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重癥腦卒中監(jiān)護(hù)

發(fā)布時(shí)間:2018-02-08


轉(zhuǎn)自:醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道


“神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“,面對(duì)急重癥腦卒中,如何嚴(yán)格有效監(jiān)護(hù)呢?

   腦卒中是常見病,是危及人類生命的主要疾病之一,急性期病情易惡化,而重癥腦卒中則死亡率更高,所以對(duì)腦卒中患者,尤其急性腦卒中,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要。嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)能有效改善重癥腦卒中的預(yù)后、減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。



 

什么是重癥腦卒中?

 

  目前尚缺乏對(duì)重癥腦卒中較為統(tǒng)一的定義。依據(jù)《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí) 2015》定義:導(dǎo)致患者神經(jīng)功能中毒損害,可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。

 

1. 腦出血病理改變

 

腦出血持續(xù)時(shí)間:至少38%患者血腫在24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大,多數(shù)在3~4小時(shí),少數(shù)在發(fā)病后2~14天內(nèi)也可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。出血量大可引起腦疝等改變。

 

局部血流減少,減少程度與血腫大小正相關(guān),腦出血后周圍組織梗死的出現(xiàn)則取決于出現(xiàn)壓迫程度和持續(xù)時(shí)間。

 

腦水腫:病灶及周圍均可出現(xiàn)水腫,其機(jī)制與血供和能量代謝異常,以及凝血酶和細(xì)胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關(guān)。水腫明顯也可發(fā)生腦疝。

 

特別要注意丘腦出血,其發(fā)生發(fā)展快,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,出血多破入腦室,多有不同程度意識(shí)障礙,甚至昏迷。可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙,凝視麻痹,常有同側(cè)Horner征。血腫多有繼續(xù)擴(kuò)大,易向內(nèi)發(fā)展繼發(fā)天幕疝,也可向下擠壓腦干,致腦干功能衰竭。病情進(jìn)非常快!

 

 

 

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)具體該怎么做?

 

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)可采用急診監(jiān)護(hù)、普通重癥監(jiān)護(hù)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)三種形式。無(wú)論哪種,工作人員的職責(zé)和分工必須明確,患者選擇必須標(biāo)準(zhǔn)化。

 

1. 所有患者進(jìn)行評(píng)分神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS≥17分)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS≤8分)。(注:NIHSS與GCS具體內(nèi)容詳見文末附注)

 

2. 一般狀況和腦的監(jiān)護(hù):持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)容:ECG、血氧飽和度、血壓、體溫,少數(shù)需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。間斷監(jiān)測(cè)內(nèi)容:意識(shí)水平、神志、瞳孔、神經(jīng)功能指標(biāo)、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、CT,大小便、胃內(nèi)容物或嘔吐物。

 

3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標(biāo)。

 

 

 

神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測(cè)

 

頭顱CT/MRI在預(yù)測(cè)和評(píng)估LHI的預(yù)后中有重要價(jià)值,CT上MCA區(qū)域低密度區(qū)>50%提示預(yù)后不良,發(fā)病6h內(nèi)MRI的DWI測(cè)量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進(jìn)展,梗死體積、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。中線移位超過(guò)3.9 mm則提示惡性梗死。

 

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)等,可以檢查和監(jiān)測(cè)癲癇、評(píng)估重癥患者腦功能。

 

 

 

體溫監(jiān)測(cè) 

 

40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱,發(fā)熱與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān),可誘導(dǎo)繼發(fā)腦損傷,增加病史率和致殘率。臨床上關(guān)于體溫管理尚無(wú)統(tǒng)一意見,我國(guó)腦卒中指南推薦對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找病因,治療病因,體溫>38℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。

 

低體溫具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)作用,但低體溫治療的確切療效還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

 

 

 

血壓監(jiān)測(cè)

 

77%的腦血管病患者急診室SBP>139 mmHg,15% SBP>184 mmHg,我國(guó)指南建議急性缺血性中風(fēng)SBP>200 mmHg或DBP>110 mmHg,或伴有動(dòng)脈夾層、心衰或心梗等時(shí)可降壓;對(duì)準(zhǔn)備溶栓者,宜控制SBP<180 mmHg、DBP<100 mmHg,但溶栓應(yīng)謹(jǐn)慎用于重癥卒中。

 

腦出血急性期強(qiáng)化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標(biāo)。

 

 

 

呼吸

 

特別是意識(shí)障礙患者,要密切觀察呼吸,加強(qiáng)呼吸道管理,及時(shí)清除呼吸道分泌物。監(jiān)測(cè)血氧飽和度,并維持SaPO2 >94 % 。在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識(shí)障礙時(shí),應(yīng)行氣管插管,必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。如行機(jī)械通氣,每天至少查1次動(dòng)脈血?dú)狻.?dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)拔出氣管插管。當(dāng)患者拔管失敗或插管超過(guò)14 d,應(yīng)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開。

 

注意觀察呼吸頻率及節(jié)律的改變

 

1. 呼吸增快:>24次/分,見于高熱,中腦病變,肺部感染,低氧血癥,顱內(nèi)高壓(后期)或腦疝。

 

2.呼吸減慢:<10次/分,見于腦干病變,顱內(nèi)高壓(早期),鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量。

 

3. 不同病變部位呼吸節(jié)律的改變:大腦半球深部或間腦-潮式呼吸,中腦被蓋-中樞性過(guò)度換氣,橋腦頭端被蓋--長(zhǎng)吸氣,橋腦尾端被蓋--叢集式呼吸,延髓--不規(guī)則呼吸。

 

 

 

心率監(jiān)測(cè)

 

1. 心率過(guò)快:>100次/分,見于高熱,休克(早期)血容量不足,顱內(nèi)高壓(早期),呼吸困難,心衰、心梗等心臟疾患,茶堿等藥物,電解質(zhì)紊亂。

 

2. 心率慢:<60次/分,見于心臟疾患,β受體阻斷劑等藥物,顱內(nèi)高壓(后期期),體溫過(guò)低等。

 

3. 心律不齊:立即床邊EKG,常見于房顫,早搏,室上速等,如室顫則立即電除顫。

 

4. 如心率過(guò)慢或心律不齊影響血壓,建議安裝臨時(shí)心臟起搏器。

 

 

 

血糖監(jiān)測(cè)

 

1.密切監(jiān)測(cè)血糖,避免血糖過(guò)高或過(guò)低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。對(duì)于腦卒中患者,低血糖危害比高血糖還要大。

 

2. 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,新入院要急查,每日多次監(jiān)測(cè)微量血糖。對(duì)于血糖<3.3 mmol/L應(yīng)盡快給予補(bǔ)糖治療,目標(biāo)為正常血糖即可,血糖>10 mmol/L應(yīng)加以干預(yù)。

 

3. 如果血糖過(guò)高,急性期首選胰島素,建議持續(xù)泵入。

 

 

 

水、電解質(zhì)、酸堿平衡等監(jiān)測(cè)

 

1.主要監(jiān)測(cè):K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能、血滲透壓(280~320 mOsm/L)、血?dú)夥治觥⒀⒋笮”恪⒏腥局笜?biāo)等。

 

2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情,應(yīng)積極糾正,使血鈉濃度達(dá)130 mmol/L 。

 

3. 血液監(jiān)測(cè)的頻度:病情穩(wěn)定可1周1次,如水電解質(zhì)異常時(shí)2~3天一次生化、肝腎功能,尿常規(guī)等。感染嚴(yán)重時(shí)2~3天查一次血常規(guī)及其他感染指標(biāo)。

 

 

 

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

 

1. 顱內(nèi)壓正常為10~15 mmHg,超過(guò)30 mmHg預(yù)后差。不過(guò),與顱內(nèi)壓升高相比,在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線結(jié)構(gòu)移位的關(guān)系更為密切。

 

2. 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(常用TCD)價(jià)值有限,臨床上主要開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究。如顱內(nèi)壓過(guò)高,可監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)壓,將硅膠管插入側(cè)腦室,外接傳感器和檢測(cè)儀,如此可監(jiān)測(cè)ICP,可監(jiān)測(cè)腦脊液,可行腦室造影,還可以腦室引流已降低顱內(nèi)壓。但時(shí)間不能超過(guò)1周。臨床可依據(jù)癥狀和體征判斷顱內(nèi)壓。

 

3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫,血漿滲透壓高于320 mOsm/L,甘露醇則失去滲透脫水的作用,使用高張鹽水,應(yīng)將血清鈉濃度控制在160 mmol/L下。

 

4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓,但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。

 

5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高,建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式,通常抬高床頭大于30°。

 

 

十一

 

腦血流監(jiān)測(cè)

 

監(jiān)測(cè)方法:經(jīng)顱多普勒(TCD),可床邊、儀器簡(jiǎn)單、無(wú)輻射。核醫(yī)學(xué)(PET,SPECT),非床邊,有放射性,少用。

 

TCD監(jiān)測(cè)意義:便于監(jiān)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血,便于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(從血流速度、PI指數(shù)、血流頻譜形態(tài)三方面分析)。

 

TCD監(jiān)測(cè)腦血流的缺血:不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化,血流速度及PI值很難對(duì)腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準(zhǔn)確判斷。

 

1. 顱腦影像監(jiān)測(cè)(CT及MR)

 

2. 感染的監(jiān)測(cè)

 

3. CVP的監(jiān)測(cè)

 

4. 營(yíng)養(yǎng)水平的監(jiān)測(cè)

 

5. Hb的監(jiān)測(cè)(急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達(dá)97.2%,但目前對(duì)于是否積極輸血意見不一)

 

6. 是否有營(yíng)養(yǎng)不良和潛在因素

 

7. 觀察胃內(nèi)容物和大便等,防治可能應(yīng)激性潰瘍

 

8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應(yīng)為監(jiān)測(cè)內(nèi)容

 

重癥監(jiān)護(hù)(intensive care)能對(duì)收治的各類危重病患者,運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù),現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備,對(duì)其實(shí)施集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。針對(duì)腦卒中患者,則重點(diǎn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)生理和病理指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),并包括影響疾病進(jìn)展和預(yù)后的指標(biāo)。


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